絕大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)都使用了氣腹，最常用的膨腹介質(zhì)是C02，對(duì)有心肺功能不全者，也有使用氦氣(He)做膨腹介質(zhì)的。氣腹的并發(fā)癥率高低及嚴(yán)重程度，除病人的自身狀態(tài)外，也隨所用氣腹壓的高低，氣體種類，氣腹持續(xù)時(shí)問(wèn)的不同而異。
    室隔綜合征是指在一個(gè)容積有限的解剖腔室內(nèi)，壓力圖文工作站增高后使該腔室內(nèi)的組織器官的血液循環(huán)發(fā)生障礙，進(jìn)而出現(xiàn)功能和器質(zhì)性損害的一組癥候群。臨床上最為常見(jiàn)的是四肢的骨筋膜間隙綜合征。腹腔做為一個(gè)單獨(dú)的腔室，在氣腹壓力作用下同樣可發(fā)生這種改變。
    正常的腹內(nèi)壓與大氣壓相近，任何形氣腹機(jī)式的腹腔內(nèi)容積增加，都可引起腹腔內(nèi)壓力增高，形成腹腔室隔綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，最易鈦夾鉗受累的器官系統(tǒng)為心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎，主要表現(xiàn)為周圍血管阻力增加，心輸出量減少，呼吸道阻力增大，肺順應(yīng)性下降，甚至發(fā)生缺氧。腹腔減壓后以上的病理變化常可迅速得到逆轉(zhuǎn)，但不受限制的進(jìn)行性的ACS可引起致死性的器官功能衰竭。
    腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓在自動(dòng)氣腹機(jī)的調(diào)控和嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)下很少會(huì)形成ACS，但對(duì)于機(jī)體適應(yīng)性調(diào)節(jié)能力減退的老年患者或伴有心肺肝腎功能障礙的病人，腹腔鏡術(shù)中取盡可能低的氣腹壓是極有益處的。
一、皮下氣腫及氣體栓塞
  (一)皮下氣腫
  皮下氣腫的確切發(fā)生率及原因目前尚不清楚。筆者所在的昆明總醫(yī)院8000余例LC中共出現(xiàn)23例，均伴有明顯的高碳酸血癥，但全部病人都在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下完成了手術(shù)。回顧性地分析這23例病人的手術(shù)過(guò)程，發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)因素與皮下氣腫的發(fā)生有較明顯的相關(guān)性：①氣腹針的位置不當(dāng)，建立氣腹時(shí)氣體曾注入腹膜外間隙；②腹腔內(nèi)C02經(jīng)套管周邊進(jìn)入皮下組織；③反復(fù)穿刺后穿刺針或套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè)創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；④使用擴(kuò)張器或其他方法擴(kuò)張戳孔(如取除膽囊時(shí))后，腹壁與套管間密閉性減退，氣體從腹壁與套管間的縫隙向皮下組織彌散；⑤腹內(nèi)壓升高時(shí)潛在未閉的腹股溝管再通，氣體可自腹內(nèi)漏入皮下組織。
    嚴(yán)重而廣泛的皮下氣腫可壓迫胸廓和上呼吸道，使肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增高，嚴(yán)重者產(chǎn)生C02蓄積甚至低氧血癥。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響可表現(xiàn)為氣腫局部血管受壓，后期可發(fā)展至心排量下降，中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓與心率亦常有改變。
    輕度的皮下氣腫對(duì)機(jī)體的影響不大，不需做特殊處理。嚴(yán)重而廣泛的皮下氣腫因其對(duì)心肺的負(fù)面影響，須在手術(shù)中做密切的監(jiān)測(cè)，尤其當(dāng)患者有心肺功能不全時(shí)。適當(dāng)降低腹內(nèi)壓，麻醉師采用過(guò)度換氣，向戳孔處擠壓氣腫，都有助于減輕氣腫的不良作用并延緩氣腫的漫延。難以糾正的因皮下氣腫引起的心肺功能改變或高碳酸血癥，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，但這種情況并不多見(jiàn)。
    一個(gè)有趣的現(xiàn)象是：筆者的23例皮下氣腫均發(fā)生在前期病例，后期的近4000例 LC卻未再見(jiàn)到皮下氣腫。由于前述的引起皮下氣腫的一些相關(guān)因素不可能在近4000例的LC中都不出現(xiàn)，這就不禁使人們產(chǎn)生以下的疑問(wèn)：皮下氣腫的產(chǎn)生是否還有一些未知的其它因素。
    (二)氣體栓塞
    氣體栓塞(以下簡(jiǎn)稱氣栓)是氣腹的少見(jiàn)并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴(yán)重，一般都是致死性的。栓塞的部位可從右心房、肺動(dòng)脈，到罕見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈。氣栓的確切發(fā)生率無(wú)法估計(jì)，Cottin報(bào)道的一組1994例腹腔鏡手術(shù)中，有2例發(fā)生氣栓并導(dǎo)致病人死亡，這是目前已知的發(fā)生率最高的一組。充氣氣體的種類與氣栓形成機(jī)率之間理應(yīng)有確切的相關(guān)性。C02作為一種溶解度很高的氣體，只要不是在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血管，形成氣栓的可能性是不大的。如選用氦氣充氣，由于其溶解度小，只須很少量進(jìn)入血管，即可形成致命性氣栓，這已得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)。
    目前尚缺乏以實(shí)際的腹腔鏡手術(shù)為背景而進(jìn)行的氣栓形成機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究，推測(cè)其形成有以下幾個(gè)途徑：①氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體短時(shí)間內(nèi)直接沖入血液；②組織分離時(shí)創(chuàng)面上斷裂或破損的靜脈成為高壓氣體進(jìn)入循環(huán)的門(mén)戶；③溶解在血液中的氣體可否像減壓病一樣再形成氣泡，目前尚不能肯定。
    眾多的文獻(xiàn)對(duì)氣栓的預(yù)防與術(shù)中監(jiān)測(cè)方法做了很多的論述，但由于氣栓極低的發(fā)生率，使人們很難將這些措施常規(guī)應(yīng)用于臨床病人，而氣栓的發(fā)生又是不可預(yù)測(cè)的，幾乎不可能確定所謂的“高危病人”，這就使人們無(wú)法選擇性地將這些預(yù)防措施用于某些特定的個(gè)體。因此，有關(guān)氣栓的監(jiān)測(cè)、預(yù)防措施，在目前并沒(méi)有太多的實(shí)際意義。
    具有實(shí)際意義的也許是對(duì)已有的氣栓如何進(jìn)行緊急處理。現(xiàn)有的方法包括：①立即解除氣腹，中止氣體栓塞來(lái)源；②左側(cè)臥位使氣體不易進(jìn)入右心室；③快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣泡；④緊急時(shí)可行右心房直接穿刺抽出氣泡；⑤吸人純氧；⑥呼吸心搏停止者行心肺腦復(fù)蘇；⑦高壓氧治療。
二、高碳酸血癥與呼吸性酸中毒
    C02氣腹腹腔鏡術(shù)可引起高碳酸血癥與呼吸性酸中毒，這一現(xiàn)象早已為業(yè)者所認(rèn)識(shí)，只是以往的腹腔鏡手術(shù)主要限于診斷和婦科小手術(shù)這類“簡(jiǎn)單”的操作，相對(duì)短的氣腹時(shí)間及較低的氣腹壓力使這一問(wèn)題并不顯得如何突出。隨著“腹腔鏡大手術(shù)”的不斷涌現(xiàn)，相對(duì)高壓和更長(zhǎng)時(shí)限氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥與呼吸性酸中毒的問(wèn)題，便有了重要的臨床意義。
    研究表明：氣腹伴生的腹內(nèi)高壓可限制膈肌運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肺潮氣量減少和可能的CO2潴留，由此產(chǎn)生的P C02升高又可引起正性心肌肌力作用和周圍血管收縮增強(qiáng)。通過(guò)肌松藥物和輔助性正壓呼吸干預(yù)，某種程度上可以克服氣腹對(duì)肺通氣的影響，不致出現(xiàn)顯著的通氣量下降和P C02的升高。
   C02氣腹?fàn)顟B(tài)下是否發(fā)生高碳酸血癥、呼吸性酸中毒常與下列因素有關(guān)：
    1．氣腹壓力  Ishizaki的實(shí)驗(yàn)表明，氣腹壓力在16mmHg以上，氣腹持續(xù)1小時(shí)后心輸出量即有明顯下降，周圍血管阻力明顯增加；腹內(nèi)壓在8 mmHg～12 mmHg時(shí)，以上改變則不明顯。腹內(nèi)壓升高本已加大了C02向血液的彌散，如果附加有心輸出量的下降和周圍血管阻力的升高，則血中C02的潴留將更趨明顯。
    2．氣腹所選用的氣體Leighton發(fā)現(xiàn)：C02氣腹可使動(dòng)物產(chǎn)生呼吸性酸中毒，He氣腹則無(wú)此現(xiàn)象。此外，C02的吸收與組織的灌流有關(guān)，出血性休克時(shí)的高碳酸血癥往往更為嚴(yán)重。
    3．氣腹時(shí)問(wèn)的長(zhǎng)短  氣腹持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腹膜吸收的C02也越多。
    4．皮下氣腫和氣胸腹腔鏡手術(shù)中如發(fā)生了皮下氣腫或氣胸，常會(huì)伴有較明顯的高碳酸血癥和酸中毒。
    5．麻醉的影響如前所述，當(dāng)氣腹腹腔鏡術(shù)中以肌松藥和輔助性的正壓呼吸進(jìn)行干預(yù)時(shí)，可在某種程度上糾正或阻斷氣腹對(duì)肺通氣的影響。
    6．機(jī)體的心肺功能代償能力  Wittgen的研究結(jié)果已被廣為引用。該研究發(fā)現(xiàn)： LC術(shù)前心肺功能正常的病人能較好地耐受C02氣腹而不發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒；而心肺功能不全的患者卻容易出現(xiàn)LC術(shù)中難以糾正的呼吸性酸中毒。作者因此認(rèn)為：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪菤飧垢骨荤R術(shù)中較好的監(jiān)測(cè)手段，而術(shù)前血?dú)夥治龊托姆喂δ茉u(píng)估應(yīng)列為 LC適應(yīng)證選擇的篩選標(biāo)準(zhǔn)之一。
    為預(yù)防腹腔鏡術(shù)中發(fā)生高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，除了術(shù)前把握手術(shù)適應(yīng)證外，還要在術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血?dú)夥治觥ET C02等指標(biāo)的實(shí)時(shí)變化。一旦發(fā)生高碳酸血癥，可行過(guò)度換氣排出體內(nèi)潴積的C02，但速度不能過(guò)于求快，否則已適應(yīng)了高碳酸血癥的呼吸、循環(huán)中樞因突然失去高碳酸血癥的刺激，會(huì)出現(xiàn)所謂的“C02排出綜合征”，即因周圍血管麻痹、心排量銳減、腦血管及冠狀動(dòng)脈收縮引起的血壓劇降和呼吸抑制。有較重度的C02潴留時(shí)應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)，徹底排除腹內(nèi)的殘余C02，適量應(yīng)用堿性藥物。對(duì)無(wú)法糾正的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。
    三、肩部疼痛
    肩部疼痛是腹腔鏡手術(shù)后極為常見(jiàn)的癥狀，其發(fā)生率可高達(dá)35％～60％。對(duì)LC病人而言，甚至成為術(shù)后最為多見(jiàn)而又主要的主訴之一。此癥狀的誘因可能是腹腔內(nèi)殘余C02對(duì)膈神經(jīng)的刺激所致，有人注意到當(dāng)病人取半臥位時(shí)肩部的疼痛常有加重。如上述推測(cè)成立，術(shù)畢排凈腹內(nèi)C02應(yīng)能減輕病人術(shù)后的肩痛，可惜實(shí)踐中并不完全是這樣。對(duì)術(shù)后癥狀較重的患者，可對(duì)癥使用水楊酸類藥物。Narchi的隨機(jī)對(duì)比研究顯示：術(shù)中在肝膈面局部使用麻醉藥物可顯著減輕術(shù)后病人的肩痛。
四、心律失常
    氣腹?fàn)顟B(tài)下的心律失常并不少見(jiàn)，但其確切的原因仍不清楚，除了術(shù)者的自身狀態(tài)以外，氣腹也應(yīng)是重要的誘因。有作者發(fā)現(xiàn)心律失常易發(fā)生在氣腹建立的初始期，并據(jù)此認(rèn)為心律失常與氣腹建立初始時(shí)C02流量過(guò)大有關(guān)。不論此觀點(diǎn)正確與否，如果考慮到機(jī)體各器官系統(tǒng)適應(yīng)能力動(dòng)員的時(shí)間性，那么在建立氣腹時(shí)以低流量開(kāi)始，再逐漸增加到較高流量并以高流量維持，應(yīng)該是氣腹術(shù)中必須遵循的一項(xiàng)原則。此外，有作者認(rèn)為低溫的C02氣腹也是導(dǎo)致心律失常的可能原因。
五、下肢深靜脈淤血和血栓形成
    DVT是外科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，40歲以上未行預(yù)防性抗凝處理的普通外科手術(shù)后病人中，約25％發(fā)生DVT。靜脈造影證實(shí)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后病人中約7％～l0％可出現(xiàn)DVT，肺栓塞的發(fā)生率可達(dá)0．4％～0．7％。由于70％的DVT病人無(wú)臨床表現(xiàn)，故術(shù)后DVT的真實(shí)發(fā)病率是很難估計(jì)的。腹腔鏡手術(shù)中因氣腹對(duì)腹腔內(nèi)靜脈的壓迫使下肢血流受阻，加之有時(shí)采用的頭高足低體位，推測(cè)應(yīng)有比傳統(tǒng)術(shù)式更高的 DVT發(fā)生率，但目前尚缺乏有說(shuō)服力的大系列對(duì)比結(jié)果。小樣本的調(diào)查結(jié)果在不同的作者間得出了完全不同的結(jié)論。Patel的研究顯示LC術(shù)后DVT發(fā)生率高于開(kāi)腹膽囊切除，Kopanski的結(jié)果卻正相反。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能是：①大多數(shù)DVT的臨床隱蔽性；②盡管腹腔鏡術(shù)存在靜脈淤血和血液高凝狀態(tài)，但較短的手術(shù)時(shí)間和更微小的創(chuàng)傷可抵消一部分影響；③采取了預(yù)防性措施后對(duì)計(jì)算真實(shí)發(fā)病率有很大影響。盡管如此，腹腔鏡手術(shù)中的下肢靜脈血流淤滯仍然是不爭(zhēng)的事實(shí)，因而有必要對(duì)此采取適當(dāng)?shù)奶幹谩?br />     (二)血栓形成的機(jī)制與預(yù)防
    1．血栓形成的機(jī)理
    (1)靜脈血流淤滯靜脈血流淤滯、血管壁內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大要素。氣腹壓超過(guò)下肢靜脈血管壓力時(shí)，將導(dǎo)致靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為下肢靜脈擴(kuò)張、血液流速變緩、血管內(nèi)壓力增高。
    Christen用體外腹部氣囊加壓的方法模擬腹腔鏡手術(shù)時(shí)的氣腹?fàn)顟B(tài)，以脈沖多普勒技術(shù)測(cè)定志愿受試者股靜脈直徑和血流速度的改變。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腹部氣囊加壓可引起與壓力相關(guān)的顯著的股靜脈內(nèi)徑增大及血流速度減慢。LC術(shù)中在11 mmHg～13 mmHg腹壓下，股靜脈直徑明顯增加，壓力由7．5mmHg增加為15．5 mmHg，股靜脈流速可由12．5cm／s下降至8．5cm／s。Beebe的一項(xiàng)研究亦得出同樣結(jié)論。體位對(duì)氣腹?fàn)顟B(tài)下靜脈回流亦有顯著影響。Ido用彩色多普勒測(cè)定LC病人術(shù)中右股靜脈血流變化，結(jié)果表明，隨著腹內(nèi)壓增加，血流速度有所變慢，頭高足低位時(shí)更明顯。當(dāng)從頭高足低位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位時(shí)，血流速度明顯改善，提示LC術(shù)中不用頭高足低位將有利于減輕靜脈淤滯狀態(tài)。
    靜脈淤滯因使血粘度增高而成為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。靜脈內(nèi)壓力增高則可導(dǎo)致血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂(microtears)，膠原纖維裸露，從而誘發(fā)凝血過(guò)程。
    (2)血液凝固性變化Caprini的研究表明，盡管采用了彈力襪和術(shù)中下肢加壓裝置等預(yù)防措施，但與對(duì)照組相比，LC術(shù)后次日血栓彈性描計(jì)指數(shù)仍較術(shù)前值有顯著升高，部分凝血活酶時(shí)間(PTT)明顯縮短，表明LC術(shù)后病人處于高凝狀態(tài)。凝血機(jī)制的激活更多地依賴凝血因子，而不是血小板的量和質(zhì)。朱江帆等比較了LC與OC病人圍手術(shù)期的凝血與纖溶系統(tǒng)一些指標(biāo)的變化。根據(jù)研究結(jié)果作者認(rèn)為：?jiǎn)尉脱旱姆€(wěn)定性來(lái)講，LC并不增加血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。
    2．血栓形成的預(yù)防  目前多數(shù)作者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后，由于靜脈血流淤滯，血液高凝等因素的影響，易于發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥，故應(yīng)采取預(yù)防性措施。一項(xiàng)調(diào)查表明．60％的北美外科醫(yī)師對(duì)接受LC的病人采取了預(yù)防術(shù)后DVT的措施。具體途徑包括：針對(duì)靜脈淤滯采用下肢間斷加壓裝置和彈力襪等物理法和針對(duì)血液高凝狀態(tài)采用肝素等抗凝藥物法。
    (1)物理法腹部手術(shù)中應(yīng)用下肢加壓裝置預(yù)防術(shù)后DVT和肺栓塞已被證實(shí)是行之有效的措施。這種裝置能周期性地壓迫病人的小腿和股部，促進(jìn)下肢靜脈(尤其是小腿肌群靜脈竇)的排空，防止靜脈擴(kuò)張，同時(shí)還能激活纖維溶解酶原系統(tǒng)。盡管目前還不能肯定這種措施對(duì)下肢靜脈壓和血液流速有多大的影響，但就防止靜脈擴(kuò)張、激活纖溶系統(tǒng)而言，對(duì)施行腹腔鏡大手術(shù)的病人是有益的。Christen發(fā)現(xiàn)：在體外腹部氣囊加壓至50 mmHg的壓力下，使用下肢加壓裝置間斷加壓能有效地恢復(fù)股靜脈血流速度，但不能改變股靜脈內(nèi)徑和壓力。Ido發(fā)現(xiàn)：當(dāng)腹內(nèi)壓為5 mmHg或更低時(shí)，應(yīng)用加壓繃帶可以預(yù)防股靜脈淤滯；而腹壓為10 mmHg或頭高足低位時(shí)，加壓繃帶不能起到這種預(yù)防作用，提示這種方法僅適用于無(wú)需建立氣腹和改變體位的開(kāi)腹手術(shù)，但對(duì)腹腔鏡手術(shù)可能是無(wú)效的。氣腹解除后，股靜脈血液流速和截面積可迅速回復(fù)到基礎(chǔ)值，使靜脈淤滯狀態(tài)迅速改善。因而，在腹腔鏡手術(shù)中多次重復(fù)充氣與放氣有可能在某種程度上預(yù)防DVT。
    (2)藥物法   在傳統(tǒng)手術(shù)中使用肝素可以減少靜脈血栓形成的發(fā)生率。然而，Kad— dar等報(bào)道即便使用肝素，手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率仍然較高(0．7％)。腹腔鏡手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率可能高于上述數(shù)字。Beebe等報(bào)告肝素與麥角胺合用可以成功地預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。肝素可以防止血塊形成，麥角胺則可引起靜脈收縮，減小靜脈直徑，從而減少對(duì)靜脈壁結(jié)締組織的刺激及血管內(nèi)皮的損傷。Caprini采取綜合措施預(yù)防腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生：術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始直至出院使用長(zhǎng)統(tǒng)彈力襪(TED)；術(shù)中和術(shù)后早期在雙腿彈力襪上使用連續(xù)氣壓裝置(SCD)；對(duì)高危病人皮下應(yīng)用小劑量肝素10000U／d，并調(diào)整劑量使凝血彈性描記指數(shù)維持在±2之間，直至術(shù)后7天～30天；術(shù)后l周、3周分別進(jìn)行血液檢測(cè)，以調(diào)整肝素劑量。經(jīng)上述處理，l00例LC病人中僅l例發(fā)生無(wú)癥狀性DVT。筆者認(rèn)為使用彈力襪和術(shù)中下肢加壓裝置，高危病人(年老、肥胖、高血壓病人等)皮下注射肝素，口服丹參片，靜脈滴注潘生丁等可以有效地預(yù)防腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生。

六、腹腔內(nèi)臟器缺血
    由于增高的腹內(nèi)壓，腹腔臟器(肝、腎、胃腸等)的血流可因機(jī)械性壓迫和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響而減少。氣腹腹腔鏡術(shù)中造成腹內(nèi)臟器血流下降及功能損害的機(jī)制包括：①內(nèi)臟血管機(jī)械性受壓；②血管加壓物質(zhì)的釋放；③手術(shù)體位和腔靜脈受壓所致的回心血量減少；④解除氣腹后內(nèi)臟血流再灌注；⑤氧自由基的產(chǎn)生和腸道細(xì)菌移位；⑥C02氣腹使腹腔內(nèi)溫度下降，小血管收縮；⑦氟烷等麻醉藥物對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用。 
(一)肝功能改變
  Halevy等觀察了LC術(shù)后的肝酶譜改變。作者對(duì)67例術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和堿性磷酸酶(ALP)水平正常的病人進(jìn)行了LC術(shù)后3天內(nèi)的酶學(xué)觀測(cè)，結(jié)果：AST升高者有53例(79％)，超過(guò)正常水平的l．8倍；ALT升高者55例(82％)，是術(shù)前平均值的2．2倍；ALP升高者36例(53％)，但屬正常范圍；另有l(wèi)O例(14％)術(shù)后膽紅素升高。上述酶指標(biāo)的改變與病人的年齡、麻醉用藥和手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān)。所有病人術(shù)后恢復(fù)順利。作者推測(cè)上述酶指標(biāo)改變的可能機(jī)制為：①腹腔內(nèi)壓力增高，肝臟血流減少；②分離膽囊時(shí)擠壓肝臟，酶釋放入血；③熱傳導(dǎo)對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損害；④牽拉膽囊造成肝外膽道功能紊亂，膽管內(nèi)壓增高；⑤入肝迷走膽囊動(dòng)脈被夾閉；⑥膽管內(nèi)小結(jié)石排出；⑦上述綜合原因。
    筆者對(duì)40例LC患者的手術(shù)前后肝功能進(jìn)行了觀察，有以下情況之一不進(jìn)入觀察之列：①術(shù)前肝功能異常；②慢性肝病患者；③中轉(zhuǎn)手術(shù)者；④術(shù)前曾行ERCP；⑤術(shù)中曾行膽道造影。觀察指標(biāo)包括：LC術(shù)前和術(shù)后第l天、3天的血總蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷氨酰(基)轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)，結(jié)果可以看出：LC術(shù)后第1天，患者TP、G、TBA有明顯下降，ALT、AST、 LHD、GGT等肝酶指標(biāo)顯著升高，術(shù)后第3天，肝酶指標(biāo)均有下降，但仍與術(shù)前有顯著差異，而TP、A、G、TBA無(wú)恢復(fù)趨勢(shì)。以上改變的原因與氣腹及其壓力的變化有著重要聯(lián)系。LC術(shù)中所采用的C02氣腹壓一般維持在1．5kPa～2．0kPa(11．2mmHg～15mmHg)，如腹內(nèi)壓在短時(shí)問(wèn)內(nèi)上升，供肝血流減少更為顯著。氣腹解除后，還將產(chǎn)生肝臟的再灌注損傷。上述肝功能改變的深層意義在于：隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的拓寬，某些腹腔鏡手術(shù)將比LC更復(fù)雜或耗時(shí)更長(zhǎng)，在為已有肝功能損害的病人施行這類復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)時(shí)，需更充分地考慮手術(shù)可能對(duì)患者肝功能帶來(lái)的負(fù)面影響。
  (二)腎功能改變
  有關(guān)氣腹?fàn)顟B(tài)下腎功能改變的研究已有很多。Harman觀察到在腹內(nèi)壓達(dá)20．25 mmHg時(shí)，腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率分別僅有基礎(chǔ)值的21％和23％，腎血管阻力增高55％，腎靜脈壓高出腹內(nèi)壓0．75 mmHg～2．25 mmHg。雖然腹腔鏡手術(shù)氣腹壓通常不超過(guò)l5 mmHg，但腹內(nèi)壓對(duì)腎功能仍有一定影響。Iwase等人對(duì)LC病人術(shù)后腎功能的觀察結(jié)果顯示，高腹內(nèi)壓組(12mmHg)表現(xiàn)出腎功能下降，而低氣腹壓組(3．97mmHg)則未出現(xiàn)腎功能的明顯改變。作者認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性腎功能減退是由于長(zhǎng)時(shí)間較高氣腹壓所致。
    在排除了原有腎功能損害的因素之后，筆者對(duì)40例LC術(shù)前、術(shù)后的腎功能改變做了調(diào)查，結(jié)果示術(shù)后第1天BUN顯著下降，cr顯著升高，BUN／Cr顯著下降，術(shù)后第3天BUN／Cr較第1天有進(jìn)一步下降，說(shuō)明氣腹LC的確對(duì)腎功能有一定影響。

氣腹時(shí)腎血流減少是影響腎功能的重要因素，其機(jī)制也是多方面的，主要包括氣腹壓力的影響，神經(jīng)內(nèi)分泌改變等。對(duì)有慢性腎功能損害、年老、合并高血壓、糖蜃需紫病人施行較復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)時(shí)需特別注意腎功能的保護(hù)，必要時(shí)可采用無(wú)氣腹腹腔鏡術(shù)。
（三）腸缺血、壞死
    氣腹壓力下內(nèi)臟血流減少是常見(jiàn)的，然而腸缺血、壞死卻非常少見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，它主要見(jiàn)于上腹部腹腔鏡術(shù)后。Elefsheriadis比較了LC與OC病人胃粘膜pH值的警化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)LC組胃粘膜pH值要明顯低于0C組，提示LC時(shí)胃壁組織有缺血、缺氧：羞謚鏡術(shù)后腸壞死一般愛(ài)生在術(shù)后1周以內(nèi)，主要見(jiàn)于老年病人，以及事心粵要磊：糖尿病和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，以動(dòng)脈血栓形成較為常見(jiàn)，但也可發(fā)生靜脈血栓形成．
主要臨床表現(xiàn)：術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中突發(fā)腹痛，常伴有惡心、嘔吐，部分病人有腹瀉，全身中毒癥狀明顯，可很快陷入休克狀態(tài)。再手術(shù)前明確診斷十分困難，病死率可高達(dá)70％～90％。當(dāng)患者術(shù)后突然出現(xiàn)原因不明的劇烈腹痛時(shí)，應(yīng)考慮到此并發(fā)癥，必要時(shí)可作血管造影。處理措施包括：應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和抗凝劑，有效的液體復(fù)蘇和及時(shí)的剖腹手術(shù)。
    典型病例：女性，62歲，因結(jié)石性膽囊炎和返流性食管炎而入院。有自身溶血譬貧血伴血小板減少性紫癜，曾用強(qiáng)的松等藥物治療。行擇期LC，手術(shù)歷時(shí)40min。術(shù)后第l天病人全身情況良好，繼續(xù)給予考的松類藥物。術(shù)后第2天突然出現(xiàn)劇烈腹痛，脈快，腹平片無(wú)異常。術(shù)后第3天病人出現(xiàn)腹脹，肝酶指標(biāo)異常，當(dāng)天死亡。尸解未見(jiàn)漏膽、內(nèi)出血和感染，腸系膜上動(dòng)脈有血栓形成，曲氏韌帶以下小腸和右半結(jié)腸壞死。
    腹腔鏡手術(shù)亦可造成靜脈血栓形成。Valeri的12例腹腔鏡脾切除術(shù)后病人中，有l(wèi)例自發(fā)性血小板減少性紫癜患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查及血管造影證實(shí)發(fā)生了門(mén)靜脈右支部分性及左支完全性的血栓形成。肝素治療48h后繼以抗凝藥物(dicumaro1)冷療5天，癥狀緩解，肝酶水平恢復(fù)正常。繼續(xù)抗凝治療l個(gè)月后，多普勒超聲顯示門(mén)靜脈已完全恢復(fù)通暢。Klugewitz等報(bào)告l例擇期IC術(shù)后24小時(shí)發(fā)生血便的男性41歲患者：類似急性炎癥性腸疾病，經(jīng)大劑量肝素抗凝治療44天后出院，6個(gè)月后剖腹探查發(fā)現(xiàn)腸粘膜的完整性得到完全恢復(fù)。
    有鑒于此，對(duì)高危病人，如年齡偏大、合并糖尿病(血液處于高凝狀態(tài))、高血壓病等，術(shù)前給予血管擴(kuò)張藥物和預(yù)防性使用抗凝藥物是有必要的。
    (四)腎上腺出血并急性腎上腺危象
    手術(shù)后腎上腺出血是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的并發(fā)癥，由于臨床表現(xiàn)上的非特異性，診斷  往往十分困難，但只要對(duì)這種并發(fā)癥有所了解，經(jīng)血皮質(zhì)激素水平測(cè)定和腹部CT,  MRl檢杏仍可明確診斷。Belmore曾報(bào)告一典型病例：
    患者男性，53歲，行擇期LC手術(shù)后第l天，因全身情況良好出院。術(shù)后第5天因  腹痛，全身衰竭入院。查體：體溫38．600C血壓68．2 mmHg／40．5 mmHg，中等度脫水，腹部觸痛以右上腹為重，無(wú)肌衛(wèi)及反跳痛，無(wú)背部觸痛，腸鳴音減弱。血鈉125mmoL／L，血鉀5．2mmoL／L，淀粉酶l971U／L，診為急性胰腺炎。隨后的腹部CT掃描提示兩側(cè)腎上腺出血伴左腎梗塞，血清皮質(zhì)醇l4μg／L。最后診斷：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全。給予激素替代治療48h后，癥狀明顯改善，后在良好狀況下出院。2周后急診再入院時(shí)病情危重，最終死亡，其原因可能系急性腎上腺功能危象。
    術(shù)后腎上腺出血的原因與應(yīng)激反應(yīng)和腎上腺血管的特殊解剖有關(guān)。低血壓或其他狀態(tài)下(如靜脈淤血，應(yīng)激性激素需要量增加等)腎上腺靜脈壓將升高，從而引發(fā)出血。當(dāng)90％的腎上腺皮質(zhì)被破壞，即可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全。術(shù)后急性腎上腺皮質(zhì)功能不全臨床表現(xiàn)的非特異性使該并發(fā)癥的診斷常常是經(jīng)驗(yàn)依賴性的，血清皮質(zhì)醇測(cè)定， CT、MRI掃描雙側(cè)。腎上腺具有確診意義。激素替代療法是救治腎上腺皮質(zhì)功能不全的唯一有效措施。
七、N20麻醉與腹腔內(nèi)電凝所致燃爆的可能性
    早期的腹腔鏡曾以N20(笑氣)建立氣腹，因電凝可能引起腹內(nèi)燃爆而改用CO2國(guó)外曾普遍使用N20／02行吸入麻醉，N20具有高度的組織間彌散性，可快速進(jìn)入腹腔。George發(fā)現(xiàn)：吸人66％N20／33％02，麻醉30min后腹腔內(nèi)N20濃度可達(dá)47％。腸道內(nèi)含有氫氣(H2)和甲烷(CH4)，最高濃度可分別達(dá)到69％和56％。體外研究表明，47％的N20可助燃56％的CH4；29％的N20可助燃68％的H2。手術(shù)中如有腸道損傷，腸管內(nèi)H2和CH4即溢入腹腔，在腹內(nèi)N20的助燃作用下可達(dá)到燃爆的臨界點(diǎn)，最后由電凝啟動(dòng)H2和CH4燃爆。該作者建議在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)降低麻醉用N20濃度或完全避免使用N20。目前雖未見(jiàn)有關(guān)N20麻醉引起腹腔內(nèi)燃爆的報(bào)道，但應(yīng)引起我們的警惕。筆者所在醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)以CO2建立氣腹，及不含N20的靜一吸復(fù)合麻醉，完全避免了上述危險(xiǎn)性的發(fā)生。
八、腹腔內(nèi)高濃度一氧化碳(C0)對(duì)手術(shù)室的污染
    C02氣腹造成了腹內(nèi)的缺氧環(huán)境，使用電凝電切組織時(shí)，組織的不完全氧化可產(chǎn)生高濃度C0。電凝后5mm，腹腔內(nèi)C0平均濃度可達(dá)l2．32(0．89～57．14) μmoL／L，已超過(guò)C0濃度的允許上限1．25μmol／L 54倍。Beebe的研究雖未發(fā)現(xiàn)病人血中C0水平升高，但術(shù)中器械轉(zhuǎn)換時(shí)引起的腹內(nèi)氣體泄漏可造成手術(shù)室內(nèi)C0污染，即或吸入少量 C0也足已危及手術(shù)室內(nèi)工作人員的健康。因此，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備，不宜在通風(fēng)不良的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間工作。
九、體溫下降
    使用未加溫的C02(普通C02氣瓶?jī)?nèi)均為低溫C02)充氣，或腹腔內(nèi)C02過(guò)量置換可導(dǎo)致病人體溫下降，以嬰幼兒多見(jiàn)。Holland等對(duì)26例／},JL腹腔鏡術(shù)和42例／I,JL開(kāi)腹手術(shù)的體溫變化進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)患兒體溫平均下降0．69℃，而開(kāi)腹手術(shù)僅下降0．47℃，雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示腹腔鏡術(shù)的熱損失可能更多。因此對(duì)小兒腹腔鏡術(shù)應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)密觀察體溫變化，注意保暖，手術(shù)室溫度也不能過(guò)低。

 

 

 

 

作者：桐廬洲濟(jì)醫(yī)療器械有限公司
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